日前，北京医院大外科赵刚主任在门诊接诊了一位来自辽宁盘锦82岁的男性患者。患者从2022年8月起就反复出现贫血、乏力，血红蛋白最低仅有5g/L左右（正常男性范围为12-16g/L），在外院反复输血治疗后，于2023年10月通过CT与结肠镜检查，确诊为升结肠癌。从CT检查结果看，肿瘤直径已达到8cm左右，在患者的腹部也可以触及巨大的肿块。

  更大的困难的是，赵刚主任面对的患者是一位年逾八旬的衰弱老人，营养状况极差，同时合并冠心病、重度心衰伴持续性房颤、肾功能不全、肺气肿伴肺部感染、中度贫血，且耳聋导致交流存在障碍，这些基础疾病长年未经规律、规范诊治，已造成老人心、肺、肾等重要脏器功能均处于崩溃边缘，别说手术治疗，患者目前状况已风险极大，随时有可能出现意外。

  必须尽最大努力挽救患者生命！赵刚主任当即决定将患者收入院，采取一系列综合举措调整患者状况的同时，进一步评估病情以权衡手术指征。

  得益于国家老年医学中心的学科体系优势，患者入院后通过多学科协作，肺部感染、肾功能及营养状况逐步获得了改善。但检查发现老人心力衰竭标志物B型钠尿肽（BNP）高达3105pg/ml，是正常上限的30倍，心肌核素显像提示，患者的左室射血分数仅有17%（正常人应50%），左心室整个心尖部与前壁已无存活心肌，前间隔至基底部严重心肌缺血，冠脉造影进一步明确，患者存在严重弥漫的三支病变合并活动性出血，无法植入支架。

  难上加难的是，患者目前的心脏功能和全身状况即使不接受手术治疗，也随时有突发心梗、猝死的风险，而患者巨大结肠肿瘤却长期处在活动性出血状态，导致没办法进行抗凝。考虑到目前存活心肌已不多，心血管外科认为，外科搭桥手术风险过大，并且心脏获益不明显，这在某种程度上预示着患者严重的冠心病和心力衰竭不可能短期内获得改善，而病情还在持续加重。

  怎样才能挽救如此复杂危重高龄患者的生命？经多次多学科会诊讨论，一致认为手术依然是目前纠正出血及梗阻的唯一手段，也是拯救老人生命的唯一曙光，但射血分数仅有17%的高龄衰弱老人行巨大结肠癌切除手术，国内外都鲜有临床报道。

  有勇更要有谋。俗话说“外科治病，麻醉保命”，体现出麻醉对于保障手术成功的重要意义。赵刚主任邀请来了多年工作中亲密合作伙伴手术麻醉科华震主任，两人一起到床旁仔细查看患者，评判各个脏器功能，讨论麻醉的可能性及手术方案。面对衰弱的老人和家属期盼的眼神，华震和赵刚两位主任最终决定一起为老人和这个家庭努力一搏！

  谋定而后动。面对老人“糟糕”的术前状况，两位主任联系了心血管内科杨国建主治医生、心血管外科罗文琦副主任、重症医学科常志刚主任，以及肿瘤内科、呼吸与危重症医学科、泌尿外科、血管外科等多个学科的骨干专家一起为老人会诊，制定详细的术前准备和应急方案。

  在有限而宝贵的术前准备阶段，普通外科邢骋主治医师、高琳琳护士长以及康复医学科刘庆梅副主任医师为患者悉心开展了一系列术前准备工作：通过雾化吸入、呼吸功能锻炼改善患者的肺功能；多次输血以纠正贫血；制定并执行口服营养补充（ONS）方案来纠正患者营养不良状态；密切监测患者的出入量与心功能，为后续的麻醉手术顺顺利利地进行奠定基础。

  北京医院专家团队细致入微、针对性的各项工作让患者家属倍感温暖，同时也得到了他们的信任与支持。术前再次与家属沟通，家属表示充分信赖北京医院，最近一段时间里亲身感受到了北京医院专家们的担当精神、专业能力，还有大爱情怀。

  没有硝烟的一场硬仗正式打响！手术当天一早，手术麻醉科华震主任、陈冰副主任医师、包杰主治医师一起为患者实施麻醉。面对高龄衰弱患者极差的心功能、巨大的结肠肿物，如何平衡手术打击与麻醉深度把控、如何精细调控全身血管张力和液体平衡，如何维护有限的心功能和心肌氧供需平衡，如何完善镇痛以应对手术创伤造成的不良应激，是华震主任团队必逐一解决的难题，一旦某一方面调控不到位，患者就可能会面临难以挽救的灾难。

  华震主任领衔的手术麻醉科团队凭借扎实的专业方面技术和丰富的临床经验，很好地实现了符合手术顺顺利利地进行的各项麻醉指标：适度的镇痛与镇静后建立有创动脉及中心静脉监测，完美的硬膜外镇痛以应对手术的不良应激，心血管活性药物精细调控以维护脆弱的心功能，平稳的麻醉诱导后建立起安全的气道管理，整个手术过程中严密监测血流动力学、精准调节药物与液体输注、恰到好处的把控麻醉深度。整套“组合拳”打下来，使得整个手术过程患者生命状况非常平稳，同时也为患者制定了个体化的术后镇痛方案。

  手术争分夺秒地开始做，赵刚主任带领曹祥龙副主任医师、邢骋主治医师、郭释琦住院医师迅速精准地完成了右半结肠巨大肿瘤的根治与消化道的重建吻合，术中出血极少，全程耗时仅90分钟。

  手术顺利结束了，新的难题又摆在面前。拔不拔气管导管将是华震主任团队要面对的一个艰难抉择，拔管刺激以及手术创伤可能会加重心衰；不拔管术后呼吸机相关肺炎和各种肺部感染，有几率会使更严重的后果。考虑到手术时间不长、手术出血比较少以及术中血流动力学的精准调控和充分的术后镇痛，华震主任决定拔除气管导管。

  在手术、麻醉和护理团队的共同努力下，患者手术平稳，术后意识迅速恢复，顺利在手术间内拔除了气管导管，转入重症医学科进行进一步的监护及治疗。尤为值得一提的是，心血管外科团队全程在手术间外待命，备好了主动脉内球囊反搏（IABP）应急装备，随时准备加入战斗。

  令人感到欣慰的是，患者术后当晚BNP已降至900pg/ml，为住院期间最好水平，充足表现了手术麻醉团队术中管理的高超水平。在重症医学科常志刚主任的精心看护下，术后第2天患者就从ICU转回到普通病房。在麻醉提供的术后良好镇痛前提下，赵刚主任团队基于“加速康复外科”理念，鼓励患者尽早下地活动，进行呼吸功能锻炼，转回普通病房当天开始慢慢地饮水并恢复饮食。患者术后未发生任何并发症，术后第4天拔除了腹腔内的引流管，术后第8天顺利出院。

  作为国家老年医学中心，北京医院坚持为民初心，敢于迎难而上，多学科携手奋战，“刷新”了重度心功能不全高龄患者行非心脏手术的救治纪录，探索了生命的禁区，创造了又一个生命的奇迹，这既是医务人员不懈努力的意义所在，亦是对“人民至上、生命至上”最生动的诠释。

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